Mastitis Infecciosas durante la Lactancia

La Mastitis en general, es un tema delicado y aún más cuando es durante el período de lactancia. En los últimos años hemos asistido a una progresiva defensa y apoyo de la lactancia materna (LM).

La OMS ha recomendado la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y mantener la lactancia junto con la alimentación complementaria dos años o más. Sin embargo, la duración media de la lactancia sigue siendo corta, produciéndose un abandono muy alto en las primeras semanas, por lo que el número de madres que llegan a los 6 meses con LM exclusiva es bajo. Según una Encuesta Nacional de Salud (2006), la prevalencia de la lactancia materna en un país europeo, es a las 6 semanas del parto es del 68,4% (lactancia mixta 2,27%), a los 3 meses del 52,48% (mixta 10,83%) y a los 6 meses cae hasta un 24,72% (mixta 14,03%)¹.

Sería arduo analizar las causas del abandono precoz de la lactancia en nuestro medio, y de hecho son escasos los estudios que las analizan. Está claro que la incorporación de la mujer al trabajo y la falta de información y apoyo juegan un papel fundamental en la duración de la lactancia. Pero dentro de las causas médicas, es la mastitis la principal causa de destete precoz y sobre todo indeseado².

Tradicionalmente la mastitis se ha definido como una afección inflamatoria del pecho, la cual puede acompañarse o no de infección³. En la práctica dado que la mayoría de mastitis no infecciosas pasan con la evolución a convertirse en infecciosas muchos autores definen directamente la mastitis como un proceso infeccioso de la glándula mamaria⁴.

La incidencia observada de mastitis varía del 3 al 33% de las mujeres en periodo de lactancia, pero habitualmente es menor del 10% en los estudios realizados. Es importante tener en cuenta que la mayoría de los estudios tienen limitaciones metodológicas importantes y no hay estudios de cohortes prospectivos grandes.

La mayoría de estudios señalan que entre el 74% y el 95% de los casos ocurren en las primeras 12 semanas. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia, incluso en el segundo año^2,3.

La interrupción precoz de la lactancia tiene un origen multifactorial, pero dentro de las causas médicas es la mastitis el primer motivo de abandono prematuro e indeseado de la lactancia materna.

El objetivo de este trabajo ha sido realizar una revisión actualizada acerca de la etiología, diagnóstico y manejo clínico-terapéutico de esta enfermedad.

Hemos constatado la escasez de estudios acerca de la microbiología de la leche humana y una falta de ensayos controlados aleatorizados para evaluar el tratamiento eficaz de la enfermedad.

En la práctica clínica habitual el diagnóstico y el tratamiento de la mastitis no se sustentan sobre una base científica, lo que conduce a un infradiagnóstico y frecuentemente a un manejo incorrecto que puede acarrear consecuencias relevantes, como el abandono de la lactancia o complicaciones como el absceso mamario o la septicemia. El diagnóstico sigue basándose en la inspección visual de la mama, siendo excepcional la realización de cultivos de leche materna. El tratamiento debería basarse en una extracción efectiva de la leche, sin interrumpir la lactancia, medicación analgésica/antiinflamatoria y antibióticos usados racionalmente. Sin embargo, el tratamiento habitualmente se pauta de forma empírica, siendo el factor que más influye en su elección la preferencia del médico sin pruebas científicas que sustenten la decisión.
La conclusión principal de la revisión realizada es que el cultivo de la leche es una herramienta objetiva fundamental, que debería solicitarse en toda mujer lactante con dolor mamario. El cultivo facilita un diagnóstico correcto de la mastitis, nos permite conocer su etiología y es clave para instaurar un tratamiento adecuado basado en la sensibilidad a los antibióticos del agente causal.

Diagnóstico de la Mastitis

El diagnóstico de mastitis todavía sigue basándose en la mayoría de casos en la inspección visual de la mama. Esta actitud genera un infradiagnóstico franco, ya que aunque clásicamente se ha descrito que la mastitis se manifiesta por dolor intenso y signos inflamatorios (enrojecimiento, tumefacción, induración) y que se acompaña de síntomas generales (fiebre, escalofríos, malestar general, cefaleas, náuseas y vómitos)⁵, sin embargo, en la práctica estas mastitis con una clínica tan florida, sólo aparecen en un 10-15% de las mujeres afectadas. En la gran mayoría de casos el único síntoma es el dolor intenso, acompañado ocasionalmente de síntomas locales (grietas, zonas induradas), pero sin síntomas sistémicos.

Esta ausencia de datos clínicos llamativos y el hecho de que un síntoma subjetivo, como es el dolor, sea la única queja en muchas mujeres favorece que muchos casos queden sin diagnosticar y por tanto sin tratar, generando un sufrimiento innecesario, aumentando el riesgo de complicaciones (absceso mamario, mastitis recurrente, septicemia) y acabando en ocasiones en el abandono innecesario de la lactancia.

Otra idea falsa ampliamente difundida es la unilateralidad de las mastitis, cuando en realidad pueden ser tanto unilaterales como bilaterales, e incluso una mastitis inicialmente unilateral puede derivar en bilateral.

Dicho lo anterior, parece obvio que se debería realizar un análisis microbiológico de la leche de todas las madres lactantes que refieran dolor en el pecho. La recogida de la muestra de leche debe realizarse dentro de las siguientes pautas para evitar errores:

• Se debe recoger inmediatamente antes de una toma.
• Tras lavado de manos con agua caliente y jabón y secado con toalla limpia o toallita de un solo uso.
• La recogida se debe efectuar mediante presión manual. No deben usarse sacaleches, ya que pueden ser una fuente importante de microorganismos ajenos a la glándula mamaria. Por tanto, su presencia puede enmascarar los verdaderos agentes responsables de una mastitis. En general, los microorganismos contaminantes suelen ser enterobacterias, pseudomonas spp. y levaduras, que sin embargo están ausentes o presentes en concentraciones muy bajas en la leche humana.
•  Se debe recoger en envases estériles, como los empleados en el análisis de muestras de orina o heces, y usando uno para cada mama.
•  El volumen necesario para el cultivo es de 1 mL.
• Las muestras pueden permanecer sin refrigerar un máximo de 1 hora. Si el tiempo de entrega va a ser superior, se pueden mantener en refrigeración a 4^oC durante un máximo de 12 horas. Si van a pasar más de 12 horas es preferible conservarlas congeladas a una temperatura igual o inferior a -20^oC, sin que se rompa la cadena de frío.

Respecto a la interpretación de los resultados del cultivo, resultan fundamentales las siguientes premisas:

• Los estafilococos coagulasa-negativos (especialmente s. epidermidis) y estreptococos del grupo viridans (especialmente s. mitis y s. salivarius) no deben considerarse como “flora contaminante” o “saprofita”, sino como agentes potencialmente causantes de mastitis. Aunque es cierto que en condiciones fisiológicas son bacterias que pueden estar presentes en la leche materna, su concentración en muestras de leche de mujeres sin mastitis recogidas adecuadamente suele oscilar entre 100-300 UFC/mL, con un límite máximo de, aproximadamente, 1.000 UFC/mL. Cualquier valor superior puede ser compatible con una mastitis infecciosa. No obstante, si hay mastitis, el valor suele estar notablemente aumentado (>5.000 UFC/mL).
• S. aureus y corynebacterium spp. no suelen estar presentes en la leche humana en condiciones fisiológicas y pueden provocar mastitis en concentraciones mucho más bajas que las especies antes citadas (<500 UFC/mL)⁹.

Tratamiento de la Mastitis Infecciosa

Los pilares del tratamiento actualmente deberían ser una extracción efectiva de la leche, continuando con la lactancia, medicación analgésica/antiinflamatoria y antibióticos usados racionalmente.

A pesar de la relevancia de la enfermedad, no hay un consenso en la práctica para el tratamiento de las mastitis y hay una falta evidente de ensayos controlados aleatorizados para evaluar la mejor antibioterapia¹⁰.

Los errores más frecuentes en el manejo terapéutico son:

• Pautar un antibiótico de forma empírica, habitualmente un betalactámico (cloxacilina, amoxicilina, amoxicilina-ácido clavulánico, mupirocina o eritromicina) o un antifúngico. Un porcentaje cada vez más elevado de cepas implicadas en la mastitis son resistentes a los betalactámicos y como hemos visto previamente las mastitis fúngicas son poco frecuentes. Esta actitud favorece que una mastitis pueda derivar en una infección crónica o recurrente. La actitud más eficaz sería instaurar el tratamiento previo análisis microbiológico que determine el agente causal y su sensibilidad a los antibióticos.
• Indicar la suspensión de la lactancia ante el desconocimiento de los medicamentos compatibles con la lactancia por parte de algunos profesionales. Sigue muy extendida la creencia de que algunos antibióticos eficaces en estos casos, como el sulfametoxazol/trimetoprim o el ciprofloxacino, hacen necesaria la interrupción de la lactancia. Realmente son pocos los principios activos realmente incompatibles con la lactancia (http://www.elactancia.org)¹¹.
• Indicar el destete por miedo a efectos negativos en el lactante. Los datos disponibles muestran que la calidad nutritiva y funcional de la leche de una mujer con mastitis es superior a la de la leche artificial. El consumo de leche mastítica no conduce a una infección en el lactante, salvo los casos excepcionales de asociación mastitis estafilocócica-candidiasis oral o dermatitis en nalgas y genitales, que no implican gravedad. Hay que tener en cuenta que el intestino infantil contiene una concentración bacteriana mucho más elevada que la presente en la leche mastítica, por lo que el impacto de un exceso de estafilococos y estreptococos resulta insignificante².

Bibliografía

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11. Servicio Pediatría Hospital Denia. Web de lactancia materna [Internet]. Alicante [fecha de actualización 26 julio 2011, acceso 11 agosto 2011]. Disponible en http://www.e-lactancia.org/.         [ Links ]

Fuente: Rev Clin Med Fam vol.5 no.1 Barcelona feb. 2012